过度检查和治疗之害

今天，过度医疗已经让人们深感担忧。界定过度医疗尽管有一定难度和相当的复杂性，但也并非不可能。美国医学会对过度医疗下了一个很简单的定义：过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗行为，包括过度检查、过度治疗。

　　然而，考虑到过度医疗还会对病人造成雪上加霜的危害，对过度医疗应当定义为：医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，从事不能为患者真正提高诊治价值，滥用和浪费医疗资源并可能进一步危害患者的疾病检查和诊治行为。

　　过度检查先于过度诊治

　　从时间先后来说，首先是有过度检查，才有后面的过度诊断和治疗。无论是发达国家还是发展中国家，过度医疗有很多是源于人们在就医和保健行为中的一些做法，而这些做法是专业组织和医护人员所提倡的。专业人员认同对疾病的普查和早发现早治疗的原则。这种情况在发达国家更为明显和典型。例如，癌症普查就是一种最容易引起过度检查和随后的过度治疗的疾病。

　　挪威政府从1996年开展了一项政府资助的乳房X光普查项目，后来，经过10年时间在全挪威实现了普遍推广。从2005年以后，挪威所有50～69岁女性均被建议每2年采用X光检查乳房1次，其中有77%的女性听从这一建议进行了检查。

　　尽管挪威政府的出发点是好的，而且，这一普查也的确及早发现了一些女性的早期乳腺癌，但是，研究人员对挪威这项普遍开展的乳房X光筛查进行的评估研究发现，这一检查是过度的，而且造成了15%～25%的乳腺癌过度诊断。所谓过度诊断是指，假如一些妇女一生都不接受普查，她们一生中都不会出现临床症状的乳腺癌。也就是说，她们的乳腺癌永远不会进展为临床期，或者在乳腺癌表现出临床症状之前，她们就已死于其他原因。

　　但女性一旦过度检查和诊断为乳腺癌后，又必不可少地会采用各种方式治疗，这些治疗就属于过度治疗。这样的过度检查和治疗不会给女性带来任何益处。

　　挪威这项研究的对象包括39888例在1996～2005年期间被诊断为侵袭性乳腺癌的女性，其中27238例诊断时年龄为50～79岁，有7793人在开始常规普查后被诊断为乳腺癌。但是，采用两种校正评估方法后发现，对乳腺癌的总体过度诊断率为15%～25%。用第一种校正评估方法发现，乳房X光检查中发现的乳腺癌病例中有15%～20%，即1169～1948人属于过度诊断。而采用第二种评估方法进行分析后发现，有18%～25%的病例是过度诊断。

　　人们被诊断为癌症后，一般都会有疾病的发展，例如从一期发展到二期或晚期。但是，对这些诊断为乳腺癌的女性的调查发现，进展期乳腺癌的比例随着时间推移而逐渐下降，普查组与未普查组降至同一水平，不过，Ⅰ期乳腺癌的比例在普查组女性中显著增加。这个结果提示，乳房X光普查发现的乳腺癌几乎均为早期、低危肿瘤，没有必要诊断和治疗。

　　参与这项研究的美国哈佛公共卫生学院的梅特·卡拉格博士认为，他们的这项研究与过去其他国家的研究结果一致，其他国家报告的过度诊断率为0%～54%，而随机对照试验报告的过度诊断率约为30%。

　　过度检查和治疗的泛滥

　　过度检查和过度治疗在今天已经成为一种普遍性现象。甚至在心理咨询和治疗领域也存在过度检查和治疗的现象，只不过，这一领域中的过度检查和过度治疗比其他医学领域更隐蔽而已。尽管中国的心理咨询和治疗并不比美国普遍和发达，但中国心理领域中的过度检查和治疗比美国要严重。

　　美国的心理咨询和治疗有一个规则，是在对咨询者的对话访谈难以做出判断或诊断时，才会让求助者进行心理测量表的测试。但是，目前在中国，一些心理咨询机构对前来求助的心理咨询者一开始就给予多种心理测量表进行测试，然后根据测试所得的数据把咨询者诊断为抑郁症、人格障碍、精神病等。这正是过度检查的表现。最为严重的是，专家会把一些神经症说成是人格障碍，而把一些人格障碍判断为精神疾病，然后便是顺理成章的过度治疗。

　　心理和精神疾病领域的这种过度检查和过度治疗除了会让医方获得巨额利润外，还会让求助者陷入真正的心理危机，让一些人认为自己确实有心理疾病，而且确信对自己的治疗会持续很久，同时，也让一些人万念俱灰，抑郁终生，没病也弄出病来。

　　美国纽约长岛北岸犹太医疗系统首席医生洛伦斯·史密斯指出：“过度检查和医疗是美国医学最严重的危机。”作为对史密斯判断的验证，包括美国临床肿瘤医学会和美国医师学会等9个医学组织提出，目前在医学领域，有45种一般人根本就不需要的检查和治疗，其中包括：对一般疾病的CT（电子计算机X射线断层扫描技术）检查；第一次做肠镜检查后，10年内一再做的检查；大多数背痛者的初期X光检查；为没有心脏病症状的病人在初步评估时做运动心电图检查（出现高危迹象另当别论）；为21岁以下妇女或动过非癌症疾病子宫切除手术的妇女做子宫颈涂片检查；为初期乳腺癌患者或轻度前列腺癌患者做骨骼扫描检查；为来日无多的洗肾病人经常做癌症检查等。

　　对一般疾病做CT检查在中国也比较普遍，原因在于，这种检查收费高。然而，做CT检查对人的伤害非常大。做一次心脏冠状动脉CT检查，放射量相当于拍了750次X光胸片。对那些不需要CT检查的年轻人，尤其是年轻女性来说，不但起不到作用，还会带来癌症风险。

　　另一方面，一些癌症的前期普查也是不必要的过度检查。早在2007年2月，美国《放射学》杂志上刊登了一篇反思文章，指出肺癌CT筛查中的过度检查现象非常普遍，需要引起卫生专业和全社会的注意。

　　美国明尼苏达州罗彻斯特市梅奥诊所的丽贝卡·林德尔研究小组对在连续5年每年都接受胸部CT普查的高危人群中所发现的新增和既有的肺癌病人的病灶进行了评估。评估的内容包括病灶的大小、形态、位置、形态改变和生长速率。

　　林德尔的研究对象有1520人，共有61人被诊断为肺癌，其中31人的肺癌是初次发现。在CT普查新发现的肺癌中最常见的是非支气管肺泡腺癌，右肺肺癌比左肺常见，而且大多数肺癌位于两肺上叶。林德尔研究小组的研究结果显示，其中可以评估的48例肺癌的肿瘤体积平均倍增时间为518天。肿瘤体积平均倍增时间超过了400天的有13例，分属IA期（10例）、IB期（1例）和II期（2例）。实际上，这13位病人就是过度诊断的病人，其中有11位是女性。因此，林德尔认为，“应用胸部CT普查高危患者，尤其是女性患者，可能会引起肺癌的过度诊断。”

　　预防医学的误解和异化

　　今天，为什么过度检查和过度治疗会在全球泛滥？有几个原因不可忽视。一是医疗专业拼命追求利润和赚钱，二是对预防医学的误解和医学人文精神的缺失或异化，三是对高科技的盲目崇拜。在美国甚至有人提出，今天泛滥成灾的过度医疗的账要算到美国前总统尼克松身上。

　　1972年1月～1974年8月，在任职美国第47届总统期间，尼克松不仅结束了越南战争和打开了对华关系的大门，而且提出了预防保健的政策，支持保健机构对癌症和重大疾病的预防政策。尼克松曾经表示：“我们需要建立一个更加重视预防保健的（医疗）系统。”其实，中医在漫长的历史中也一直秉持预防医学的观念，认为“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”。

　　尼克松提出的预防医学政策的本义是通过健康教育，把健康的生活方式传输给公众，依靠健康饮食、体育运动、不吸烟和不酗酒等方式来预防疾病的发生，起到治未病的作用。但是，这种真正的预防医学的观念却被误解和异化了，演变成了早诊断和早治疗的概念，而在行动上则是依赖各种高科技检查和治疗手段。这种对预防医学的异化实际上也就是把正常人当作病人来对待，因为早期诊断的基本策略是鼓励健康人去做检查，以此确定他们是不是真没病。显然，用显微镜或放大镜挑毛病的结果是，几乎所有健康人都可以挑出一大堆毛病来，因此许多正常人也就有病了。

　　过去，人们就医是因为生了病，现在有相当多的人就医是因为想保持健康，而看医生的结果就是得知自己本来是健康的却有了病。怎么办呢？过度治疗就顺理成章地出现和产生了，吃药、注射，甚至手术，以及后来无休止的定期复查，再吃药和注射等等。这也让医院和药物企业赚得钵满盆溢。

　　例如，美国癌症协会医疗总监曾表示，一次免费的前列腺癌筛检可以为他的医院带来约5000美元的收益，这些收益来自普查之后对患者进行的活组织切片检查、治疗和随访护理。

　　对于过度医疗的泛滥，美国达特茅斯学院健康政策和临床实践专业的医学教授吉尔伯特·韦尔奇在其著作《过度诊断：保健抑或是致病？》中提出了更为中肯的分析。他认为，过度医疗的产生是因为，比起医治真正的患者，增加新患者更加轻而易举；开发出新的检测方法比找到更好的治疗方法来得容易；要统计出参与检查的健康人数比确定慢性病患者的治疗疗效容易得多。而且，早期诊断法太契合人的直觉、太有吸引力，要挑战它太难，要支持它又太容易。

　　技术崇拜和赚钱同时并举

　　过度医疗，尤其是过度检查与科学技术的发展和对技术的崇拜是分不开的。科学技术的长足发展不仅为公众提供了更为舒适的生活，也为公众提供了更先进、更细致、更灵敏和更有效的检查和治疗技术与设备。

　　抗生素、微创外科、器官移植、辅助生育技术、基因疗法、干细胞治疗等医疗技术已经改变了人们的生活，与此同时，X光、超声波、心电图、核磁共振成像、CT、发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）、正电子发射计算机断层显像（PET）和心脏除颤器等也成为今天人们检查和治疗疾病的常见技术和设备。科学技术的发展和检查、治疗技术的提高，使得原以为科学能解决一切问题的“科学至上论”更深入医疗专业者的内心，甚至迷信尖端技术可以检查和治疗一切疾病。一些医生认为，在现阶段，只要采用先进的诊断和治疗手段，就可以查出和治好疾病，而现在治疗不好疾病只是科学技术还不够发达，或者说还没有采用更好的技术和设备。

　　例如，有的医生自称近10年都没戴过听诊器，还有的医生称CT和造影就像是日光灯，听诊器就像是煤油灯。为什么要抛弃日光灯，回到煤油灯的时代？专业人员喜欢采用高新技术不仅导致了过度检查和治疗，而且造成了看病日益昂贵的局面。例如，在美国新技术在诊断和治疗费用中的贡献超过2/3。

　　现在，利用高新技术的过度检查和治疗已经像瘟疫一样流行起来。以心脏除颤器为例，相当多的心脏科医生和病人都相信，心脏除颤器可以治愈心血管疾病。心脏除颤器的作用是通过电击，让跳动不规则的心脏恢复正常心率，可降低心脏骤停病人死亡率，而美国前副总统切尼在2001年安装心脏除颤器更起到了示范作用。

　　然而，美国国家心肺血液研究所的一项调查表明，美国每年有大约10万人接受除颤器手术，但是一些心脏病病人根本不需要植入这样的设备，因为这项技术对9成心律失常者没有效果。无谓的手术不但让病人多花费3.5万美元的手术费，甚至可能受到不必要的伤害。研究人员查阅了2006年1月～2009年6月期间，在美国1227家医院接受除颤器手术的111707名病人的情况，试图了解医生是否遵守专业委员会对安装心脏除颤器的指导原则。

　　结果发现，超过2.5万名病人的情况不符合指导原则，即没有必要安装除颤器，占受调查病人的22.5%。这些病人大多介于64～68岁；而且令人不解的是，黑人和西班牙人在非必要情况下安装了除颤器的人数要多于白人。在有的医疗中心，有超过40%的这类手术都不符合指导原则。

　　参与这一研究的美国杜克大学医学副教授萨拉·阿尔卡迪说，心脏除颤器只是适用于已发生过心脏骤停的病人，刚出现心脏病的人并不适合安装心脏除颤器，这些病人有的最终可能需要除颤器，但其中有30%～40%并不需要。同样，CT冠状动脉成像本来只适用于胸痛病人的检查，但现在被普遍运用到高端体检中，费用是1000美元。

　　在中国，现在癌症检查和治疗同样让病人背负沉重负担。北京肿瘤医院一项统计资料表明，20年前，胃癌诊断通过纤维胃镜、常规活检病理检查等只需440元，现在基础检查就需要2830元，如果使用核磁共振等高端检查技术，花费还需增加数千元。癌症治疗费用上升更快，例如，胃癌化疗从20年前每人次平均100元，提高到现在的15050元。

　　危害和出路

　　过度检查和治疗的后果有三种。一是公众医疗费用巨增，但医疗效果并没有改善；二是对病人造成额外的伤害，加重病情；三是增加人们的心理负担。

　　第一种后果可以胃癌诊断和治疗为例。即便今天增加了核磁共振等高端检查技术和使用更好的化疗药物，也没有带来胃癌5年生存率的提高。有研究显示，1975年～1980年，Ⅲ期～Ⅳ期胃癌病人5年生存率是43.2%，1991年～2000年是41.1%。

　　过度检查和治疗对病人造成额外伤害也已经有大量的事例加以证明了，有的前列腺炎患者因过度治疗造成阴茎坏死，就是典型例子，这其实对患者造成了终身的身心伤害。而且，国内外大量的临床调查表明，癌症患者约有1/3是死于过度治疗，而非死于癌症本身。

　　过度检查和治疗对人造成的心理伤害是，如果不对一些人过度检查和诊断，除了不会导致过度治疗外，也不会造成他们的心理压力。例如，在癌症普查上，由于用显微镜看问题，不可避免地会将很多人诊断为癌症，结果便对他们和其家庭造成过多的心理压力，至少让他们处于治也不是不治也不是的两难选择中，提心吊胆地过日子。这种伤害在某些时候甚至大于癌症本身的危害。

　　显然，现在必须尽快纠正过度检查和治疗，基本办法有两个。一是提高检查门槛，二是停止不必要的检查。美国华盛顿大学的琼·艾尔莫博士和哈佛医学院的苏珊娜·弗莱切博士提出了一种减少对乳腺癌过度诊断的方法，即调整乳房X线检查结果的异常阈值。同时，对于确定的病变可以建议继续严密观察而不必立即活检。这实际上就是提高对于癌症普查的门槛，停止不必要的检查。

　　【责任编辑】张田勘