H7N9禽流感会卷土重来吗？

中国国家卫生和计划生育委员会通报，截至2013年7月31日，中国内地共报告133例人感染H7N9禽流感确诊病例，其中死亡44人。由于关闭了活家禽市场和天气回暖，H7N9禽流感在夏天似乎销声匿迹。但是，随着秋冬季节的来临，H7N9禽流感有可能卷土重来，而且很可能比春季的流行更为严重。

　　尽管禽流感病毒的喜寒怕热特点使其在秋冬季更有传染性，但是，决定其是否流行的有几个因素。一是病毒是否变异并易于人传人，二是传播的方式是否更为简单易行，三是现有的药物对其是否更有效。

　　人与人之间的传播值得警惕

　　研究人员认为，H7N9禽流感病毒一旦变异并在人与人之间传染，就有可能引起大流行。尽管现在还没有发现H7N9禽流感可以人传人，但临床出现的个别病例已经提示，H7N9病毒很有可能发展到人传人。

　　2013年4月，上海曾发生父子之间、夫妻之间等3例家庭聚集性H7N9禽流感病例。当时，中国国家卫生和计划生育委员会、中国疾控中心卫生应急中心都表示，不排除H7N9病毒存在有限人传人的能力。

　　2013年8月7日，英国医学会杂志（BMJ）在线发表了一篇可能因H7N9病毒人与人传播导致的家庭聚集性病例的研究报告。2013年5月，无锡一对父女先后死于H7N9禽流感。最初发病的是60岁的父亲，于3月11日入院治疗。

　　这位老人在接触活禽后五六天发病。入院治疗后，患者症状开始恶化，5月4日死于器官衰竭。他的女儿以前并没有直接接触活禽，后来一直照顾生病的父亲，但没有采取防护措施，在大约与父亲最后接触的一星期之后发病，后来也死于器官衰竭。

　　研究人员分析，女儿从患病父亲那里染上H7N9禽流感的主要原因是没有自我保护。女儿可能是在护理父亲时帮助清理其口腔中的痰液，由此感染发病。但是，其他也接触过这位60岁病人的亲属以及与病人住在同一病房的其他病人都没有感染禽流感。这表明，H7N9病毒可能不是通过空气（飞沫或气溶胶）传播的，而是通过直接接触病人的呼吸道分泌物而传染。

　　另外，60岁父亲传染女儿也可能与血缘有关系。因为，老人的女婿也曾密切接触老人并参与护理，但是并没有被传染。这说明，没有血缘关系的人接触病人的分泌物发生感染的可能性不大，有血缘关系的人直接接触病人的分泌物则有可能被传染。根据调查，与这对患病父女有密切接触的共有43人，他们全都没有染病，说明目前H7N9病毒人际的传播能力有限。

　　从父女两个病例的临床标本中分离的病毒的基因测序和功能氨基酸位点分析发现，病毒与此前从其他病人身上分离的病毒一样，没有关键的功能氨基酸位点发生突变，该病毒的受体仍然是禽类。这些情况表明，目前H7N9禽流感传染人的能力很有限，而且病毒没有发生变异。但是，随着秋冬季节来临，需要密切关注病毒是否发生变异。临床和公共卫生研究人员一旦发现H7N9禽流感病毒感染引起的聚集性病例增多，就应提高警觉，并通报疫情，因为这是病毒变异从而增强在人与人之间传播能力的征兆。

　　传播途径可能发生变化

　　虽然对无锡父女禽流感传播病例的分析排除了H7N9禽流感并非是经空气中的飞沫传播，而是直接接触呼吸道分泌物传播，但是，近期的一项研究表明，H7N9病毒可以通过飞沫高效传播。

　　中国农业科学院哈尔滨兽医研究所陈化兰研究小组于2013年7月19日在美国《科学》杂志在线发表一项研究结果，证明H7N9病毒侵入人体发生突变后，对哺乳动物的致病力与水平传播能力得到明显增强，H7N9病毒有可能发展为人传人。

　　研究人员提取了2株禽体H7N9病毒和3株人体H7N9病毒，测试了这5株病毒在雪貂之间通过空气传播的能力。结果显示，3株人体分离病毒在雪貂中的复制能力明显强于2株禽体分离病毒。其中1株禽体分离病毒和所有3株人体分离病毒在雪貂中都可经呼吸道飞沫传播，其中1株人体分离病毒传播效率最高。这说明，人体的H7N9病毒可经飞沫在雪貂中高效传播。

　　尽管此项研究并没有直接证明人体H7N9病毒和禽体H7N9病毒可以在人与人之间经飞沫直接传播，但由于雪貂与人类有某种相似性，研究人员认为，如果H7N9病毒发生变异，很可能在人与人之间经空气传播，在秋天和冬天不能掉以轻心。

　　中国疾病预防控制中心国家流感中心主任舒跃龙研究小组发现，H7N9是一种新型禽流感病毒，较H5N1禽流感病毒更容易感染人。此外，H7N9病毒可以在人的气管和肺部组织有效复制，但在肺部组织的复制效率远高于气管组织。这种复制效率的差异可能是目前该病毒不能造成有效人际传播的原因。

　　换句话说，舒跃龙等人的研究提示，即便H7N9病毒可能发生变异并且可以通过飞沫传播，但是，由于目前该病毒在人的气管组织中复制能力较低，所以还不会引起大规模的人传人。尽管如此，在秋冬季节，也需要研究人员密切关注和监测H7N9病毒的传播方式和效率。

　　此外，舒跃龙等人的研究也解答了为何H7N9病毒具有致命性。当H7N9禽流感病毒感染人以后，人体的免疫系统会自动启动以抗御病毒。不过，H7N9禽流感病毒往往会触发机体过度的、激烈的免疫反应，导致很多细胞因子表达异常升高，从而对人体组织造成更大的病理损伤，反而导致病情加重，出现死亡。

　　此外，香港大学与浙江大学医学院研究人员的另一项研究既为H7N9禽流感的人传人提供了新线索，也提出了H7N9禽流感传播的另一种可能的途径。研究人员发现，在浙江省6名H7N9禽流感死亡患者当中有4人的粪便携带H7N9病毒，据此研究人员认为H7N9禽流感可能通过人类粪便传播，因为粪便携带的流感病毒会污染周围环境，比如，病毒可能通过污水管道扩散。

　　此前也有研究结果证明，即便是普通的季节性流感，在患者排泄物中也会有流感病毒。但是，排泄物中的病毒传播效果远远低于飞沫传播。因此，有的研究人员认为，尽管H7N9病毒可以通过粪便等排泄物传播，但流感病毒的主要传播途径还是通过上呼吸道，而消化道的传播则与病毒何时排毒、排毒后病毒载量的多少等相关。所以，目前的研究只能说明禽流感有多种传播途径，但传播的效果有多大，还需要更多的研究结果来证实。不过，关注禽流感病毒通过排泄物传播对H7N9病毒感染的防控也有重要意义。治疗和预防

　　目前，无论对何种亚型的禽流感，达菲都是有效的药物，对H7N9禽流感也是如此。

　　达菲的作用机制是抑制病毒复制。禽流感病毒中的血凝素（HA）是帮助病毒吸附宿主的蛋白，神经氨酸酶（NA）是帮助病毒在宿主体内大量复制增殖的蛋白。达菲等药物是针对神经氨酸酶的抑制剂，在发病的前48小时是病毒复制的高发期，早期使用达菲等药物可有效阻止病毒复制。实验表明，人体内分离的病毒株对达菲很敏感。

　　但是，现在也有研究表明，H7N9禽流感病毒已经对达菲产生了耐药性。复旦大学上海医学院医学分子病毒学重点实验室主任袁正宏的研究小组于2013年5月底在英国《柳叶刀》杂志发表的一项研究结果提示，H7N9禽流感病毒确实对达菲有某种程度的耐药性。

　　袁正宏研究小组对2013年3月～4月上海出现的禽流感病例收集病毒样本，并在后来进行研究分析。他们收集了病人在治疗过程中多个时间点的咽拭子、血液、尿液和粪便标本，此后使用先进的自行设计的荧光定量RT-PCR方法对上述标本中的H7N9病毒核酸载量进行定量检测，并对其中14例患者进行了病毒载量与病情严重程度的相关性分析。

　　结果显示，达菲治疗病症较轻的患者后，病人咽拭子的病毒载量显著下降并较快转阴；但用达菲持续治疗重症患者，特别是在后期需要依靠人工肺治疗的患者后，病人咽拭子的病毒核酸载量呈持续阳性，甚至出现载量进一步升高的罕见现象，个别患者在达菲抗病毒治疗19天后仍在其咽拭子标本中检测到H7N9病毒的重要组成部分——核酸。这表明，H7N9禽流感重症病人对达菲具有耐药性。病毒的抗药性或许与病毒的突变有关。病毒在药物攻击下可能产生突变，以应对药物的杀伤作用，因而导致H7N9禽流感病毒出现耐药性。

　　当然，这个研究只是说明，H7N9禽流感重症患者才对达菲产生了抗药性，达菲治疗依然对绝大部分患者有效。而且，目前对抗禽流感病毒的药物除了达菲，还有扎那米韦、帕那米韦，即便病毒对达菲耐药，还可以使用后两种药物进行治疗，没有必要过分担忧。当然，在未来除了要加快新药研发的步子外，还必须在达菲治疗前和治疗过程中对病毒载量和耐药基因位点进行密切监测，及时调整治疗方案，以提高救治成功率。

　　另一方面，从目前的情况看，H7N9禽流感的致病性并非十分严重，即便染病，也有更多的机会治愈。2013年6月底在英国《柳叶刀》杂志发表的由中国疾控中心和香港大学研究人员合作完成的两项研究为公众了解H7N9禽流感的严重性和致命性提供了较多的信息。

　　一项研究指出，在中国城市地区，H7N9和H5N1病例都是男性明显多于女性。H7N9病例一半以上为60岁及以上的老年人，但H5N1病例以青壮年为主；H7N9住院病例的死亡风险远低于H5N1病例；城市和农村地区H7N9病例的平均密切接触者人数分别是21人和18人，都显著低于H5N1病例的密切接触者平均人数（城市90人，农村63人）；H7N9病例发病至实验室确诊的平均间隔时间比H5N1病例缩短了2.4天，但在医院治疗时间明显长于H5N1病例。

　　另一篇研究指出，人感染H7N9禽流感住院患者死亡风险为36%，临床严重性低于H5N1禽流感，因为后者的病死率为60%，住院死亡风险为70%。而且，H7N9禽流感病毒存在一定的轻症感染和无症状感染。

　　这两项研究都表明，与H5N1禽流感相比，H7N9禽流感的致命性更低，发病后的确诊时间更短，也更有利于治疗，只是住院治疗时间长于H5N1禽流感患者。

　　另一方面，个人在生活中加强防范，完全可以减少禽流感的感染和发病。例如，公众应尽可能减少与禽类不必要的接触，尤其是与病、死禽的接触。当然，接触禽类也并不可怕，只要在接触禽类后用肥皂或洗手液洗手，就具有保护作用，而仅用清水洗手则没有保护效果。

　　另外，针对禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强的特点，在烹制禽类和鸡蛋时，应在65℃以上温度下烹煮30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上，这就可以灭活病毒。公众在生活中也不要吃五六分熟的鸡肉、半生或生的鸡蛋等食物。处理鸡蛋时，蛋壳也应用流水清洗。

　　如果家里有病人，护理和接触病人时需要做好个人防护（戴口罩和手套），在处理病人的分泌物后，要及时洗手和消毒，以防止被感染。另外，保持个人卫生习惯，每天开窗1次～2次换气，每次半小时，平时多进行体育锻炼，以增加抵抗力等，这些都是预防禽流感的有效措施。

　　另一方面，人们也盼望着H7N9禽流感疫苗和相关药物的早日问世。

　　【责任编辑】张田勘