止痛药:从上瘾到不上瘾

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所属分类:百科知识2015年

疼痛其实在有些方面对人类有益,因为疼痛警告人们,身体某个地方出毛病了,需要检查和医治。如果没有疼痛,人们往往会耽误治病。疼痛还可以作为人的一种感觉甚至类似于苦难的情绪体验而有益于人。但是,绝大多数人可不这么认为,而是一有疼痛就如临大敌,非要服用止痛药把疼痛消灭不可,于是,世上有了许许多多的止痛药,也因此有了许多依赖止痛药而生活的人。他们对止痛药上瘾,已经离不开止痛药了。
  止痛药的类别
  并非所有的止痛药都有成瘾性,或者即便止痛药有成瘾性,也有程度的差异,因此首先要知道止痛药的种类,以了解哪些药有成瘾性或成瘾性小。
  第一类用于一般常见疼痛的止痛药是非甾体类抗炎药。这类药包括:阿司匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛、保泰松、罗非昔布、塞来昔布等。它们的止痛作用比较弱,没有成瘾性,使用广泛,疗效确切,可用于感冒引起的肌肉酸痛、疲劳性头疼、神经痛等。
  第二类止痛药是中枢性止痛药,属于二类精神药品,以曲马多为代表,是人工合成的中枢性止痛药。曲马多的止痛作用比一般的解热止痛药要强,止痛效果是吗啡的1/10,主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。曲马多也是处方药,在2004年被国家列为精神药品。长期使用中枢性止痛药会造成依赖甚至成瘾。
  第三类是麻醉性止痛药,以可待因、吗啡、杜冷丁等阿片类药为代表,包括弱阿片类和强阿片类。这类药止痛作用很强,长期使用会成瘾,主要用于晚期癌症病人。弱阿片类止痛药以可待因为代表,可引起呼吸抑制,还有右旋丙氧酚、羟考酮和强痛定等。强阿片类药以吗啡为代表,常用的有口服吗啡普通片和控释片,其他强阿片类药还有丁丙诺菲、芬太尼、美散痛和杜冷丁等。
  第四类是解痉止痛药,主要用于治疗胃肠和其他平滑肌的痉挛性疼痛,比如胃肠、胆道、泌尿道的绞痛,代表性药物有阿托品、普鲁本辛、癫茄片、山莨菪碱等。这类以阿托品为代表的药物一般没有成瘾性,但是它们除了有解痉止痛的作用外,还具有散大瞳孔使眼内压升高的作用,如果患者患有青光眼,阿托品可导致急性青光眼发作,不仅加重原有病情,甚至还可造成失明。
  第五类是抗焦虑类止痛药,代表性药物为安定。头痛病人常伴有焦虑、紧张、不安,紧张性头痛病人由于面部肌肉紧张、收缩使头痛更加严重,因此抗焦虑药物可以使情绪稳定、肌肉放松,因而也用于头痛的治疗。这类药也有成瘾性。
  从上述五类止痛药来看,第一类和第四类无成瘾性或成瘾性小,其他三类均有成瘾性。
  止痛药的成瘾性有多大?
  止痛药成瘾属于药物成瘾中的一类。世界卫生组织对药物成瘾的定义是,在生理以及行为上不同程度地将使用精神活性药物(麻醉药物)作为日常首要之事,其特点是渴求获得及使用这些药物,并有长期寻求这些药物的行为。如果有下列6种现象中的3种以上者,就可以诊断为药物成瘾。
  1.对某种药物的强烈渴求或难以抑制的精神需求;2.难以控制对该类药物的使用行为;3.当终止使用或减量使用该类药物时,使用者会出现典型的戒断性症状,于是再次使用相同或类似的药物以期缓解或避免出现戒断性症状;4.出现耐药性表现,例如需要增加麻醉药物剂量以便达到原来使用较低剂量时获得的效果;5.由于迷恋于该类药物,病人越来越对其他社会上的娱乐性活动不感兴趣,而把更多的时间用于寻求及使用该类药物上或需要更长时间从药物作用中恢复过来;6.尽管已经表现出药物过量的毒性反应,例如出现精神抑郁或功能障碍,病人也确实知道这些有害的结果的性质及程度,但还是持续地使用该药。
  人们对止痛药的成瘾也要根据这些标准来判断。一项调查显示,止痛药的成瘾主要来自处方药,因为91.6%的成瘾者的药物来自医生处方。其中,抗焦虑类止痛药的成瘾性较大。国内的一项调查发现,抗焦虑药物的使用率为6.18%,其中1/4的使用者成瘾,使用的药物以安定为主,占66.36%。
  中国有多少人对止痛药成瘾目前还没有准确的调查和统计,可能香港的情况比较严重一些。香港有一项统计表明,4%的香港人对安定类止痛药成瘾。然而,止痛药成瘾是一个世界性问题。
  发表于2013年8月29日的英国《柳叶刀》杂志的一项首次对全球止痛药成瘾的调查表明,对一些流行止痛药如维柯丁、奥施康定和可待因等上瘾而导致死亡的人数多于吸毒致死的人。
  但是,非处方类止痛药也会让人成瘾。英国政府药物监督机构药品和保健品管理局早在几年前就提醒公众,人们平时随处可在街上买到的止痛药吃上3天就可能上瘾。这类止痛药丸都含有从鸦片中提取的可待因,而且不用医生开处方就可以买到,一般用于缓解头痛、背痛和经痛。
  因此英国数以万计的人已对这类药物产生依赖,很多人都是无意中产生的,女性尤其容易产生依赖。研究人员认为,这是一种对止痛药的隐性上瘾。由于担心上瘾蔓延,英国药品和保健品管理局已发布指令,从2010年起所有止痛药的包装上都必须醒目地标示“可能引致上瘾,仅可服用三天”。
  杰克逊之死与止痛药
  为了防止止痛药的成瘾性,医生都会指导患者服药,而且也提供了一些服药经验。例如,先用不容易成瘾的止痛药。一般首先使用非阿片类药物,如果用足所用药物剂量仍不能达到止痛效果,可加用弱阿片类药物,如果二者合用后仍不能止痛,则可以使用强阿片类药物。
  此外,可以联合用药,对中、重度疼痛,最好使用两种以上止痛药物,这样可以减少药物的用量及并发症,增强止痛效果;还可以交替用药,因为长时间反复使用同一种止痛药物不仅会导致耐药性,也会成瘾,所以要交替用药。同时,用药剂量要在确保安全的前提下由小到大,直到能对病人止痛为止。
  尽管有这些使用止痛药的方式,但是,止痛药的耐药性和成瘾性还是在与日俱增。一些人甚至死于止痛药的联合用药。例如,美国著名歌星迈克尔·杰克逊就是因为止痛药和镇静剂上瘾并大量服用而死亡。根据警方的调查,杰克逊的私人医生穆雷为杰克逊治疗失眠症大约有6周时间,他每天晚上为杰克逊静脉注射50毫克镇静剂异丙酚。穆雷也曾担心杰克逊对药物成瘾,所以曾设法让其戒掉异丙酚,穆雷随后将每天的异丙酚剂量减少到25毫克,并混合其他两种镇静剂氯羟安定和咪唑安定使用。2009年6月23日,也就是杰克逊去世前两天,穆雷为杰克逊只使用了氯羟安定和咪唑安定,停掉了异丙酚。
  25日凌晨,穆雷试图为饱受失眠之苦的杰克逊停用异丙酚。凌晨1点30分,他为杰克逊服用了普通安定片,但没有效果;凌晨2点,他为杰克逊注射了氯羟安定;到了3点,杰克逊仍未入睡,于是穆雷为他注射了咪唑安定。在接下来的几个小时里,穆雷为杰克逊使用了其他药物。到了25日上午10时40分,在杰克逊的一再要求下,穆雷为杰克逊注射了25毫克异丙酚。之后,穆雷发现药物发生作用后就离开了杰克逊的房间,然后给他在休斯敦的诊所和家人打了电话。当他返回杰克逊房间时,发现杰克逊没有了呼吸,便立即为杰克逊实施人工呼吸,杰克逊的一名随从立即拨打了911报警电话。杰克逊随后被送往加州大学洛杉矶分校医疗中心抢救,不久宣告不治。
  表面上看,杰克逊是因为过量使用镇静剂而死亡,而且他也经常服用佳乐定、左洛复等镇静剂,但是,这种对药物的成瘾和依赖始于他年轻的时候。杰克逊年轻时曾因拍广告遭遇意外,头部烧伤,此后他长期使用鸦片类止痛药,逐渐成瘾。杰克逊3个孩子的保姆格蕾丝称,杰克逊每天服用七八种不同的“镇痛鸡尾酒”混合药物,其中包括3种麻醉性止痛药,格蕾丝不得不多次帮他洗胃。同时,杰克逊对药力很强的止痛药奥施康定也产生了依赖。
  异丙酚是一种强力镇静剂,必须由专业麻醉师管理使用,而穆雷并不具备用药资格,即使他声称是为了帮助杰克逊睡眠而使用异丙酚,仍然难逃过失杀人的犯罪指控。所以,一般人对于止痛药和镇静剂的依赖和成瘾是难以克服的。
  研发不成瘾的止痛药
  那么,能否研发既能止痛又不成瘾的止痛药呢?现在,一个好消息传来,未来人们可能通过不同的神经信号通道止痛,从而不会对止痛药产生上瘾和耐受。
  美国圣路易斯大学药理学和生理学教授达尼埃拉·萨尔韦米尼等人在2014年11月19日的英国医学杂志《脑》季刊发表一篇论文称,选择性地激活内源性腺苷A3受体(A3AR)可持续地缓解疼痛。利用腺苷的强效止痛作用,可以为慢性疼痛的有效疗法提供一种实用的选择。现在,萨尔韦米尼等人更是进一步证明,腺苷A3受体通路如果能激活,则可以有效缓解几种类型的疼痛。
  腺苷A3受体激动剂有几种,如MRS5698和CF101等,而萨尔韦米尼等人证明,用高度选择性的小分子量腺苷A3受体激动剂MRS5698激活腺苷A3受体,可激活一种疼痛减轻通路,从而阻止或逆转因神经损伤造成的疼痛。因此,开发腺苷A3受体激动剂作为治疗慢性疼痛的药物是有可能的。
  研究人员对于腺苷A3受体激动剂的认识和使用由来已久,以前作为抗炎和抗癌药,腺苷A3受体激动剂已经进入临床试验,并表现出良好的安全性。例如,另一种腺苷A3受体激动剂CF101经过一项为期12周、安慰剂对照的治疗类风湿关节炎的临床试验,有79名受试者被分成两组(服药组和安慰剂组)参与,结果显示,服用CF101组在自身免疫、炎症和疼痛方面都有明显的降低,说明腺苷A3受体激动剂的确有止痛效果。
  萨尔韦米尼等人的研究结果还表明,腺苷A3受体激动剂作为药物有两种优势:一是能对几种类型的疼痛止痛,二是不会像阿片类药物那样引发镇痛剂耐受和上瘾。因此,腺苷A3受体激动剂有可能成为一种新的无成瘾性的止痛药。不过,目前的研究只是证明腺苷A3受体激动剂对啮齿类动物的慢性神经疼痛有止痛作用,还需要对人进行试验才能证明是否也有同样的效果。
  另一方面,萨尔韦米尼等人称,腺苷A3受体激动剂能有效缓解几种类型的疼痛,但是,这也需要对人进行试验才能确定。疼痛的生理和病理学研究也发现,疼痛有不同的神经纤维和神经递质传导,例如躯体和体表的痛觉介质有P物质,内脏疼痛的痛觉介质有缓激肽(BK)、五羟色胺(5-HT)和速激肽(NK)等。因此,即便腺苷A3受体激动剂能有效缓解疼痛并且能让人不上瘾,也可能只是对某种或一些疼痛能起到这样的作用,要指望其对所有的疼痛起到止痛作用,可能也不现实。
  尽管如此,当服用某种止痛药而不上瘾时,也是一种革命性的突破。
  【责任编辑】张田勘
止痛药:从上瘾到不上瘾

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