抗生素：合理使用需妙招

2014年4月30日，世界卫生组织发布的《抗生素耐药：全球监测报告》指出，抗生素耐药的严重威胁不再是未来的一种预测，目前正在世界上所有地区发生，而且会影响到每一个人，无论其年龄或国籍。对全球114个国家的调查发现，所有地区都存在抗生素耐药，其中，对于造成血液感染（败血症）、腹泻、肺炎、尿道感染和淋病等常见严重疾病的7种不同细菌对抗生素的耐药最为普遍。

　　中国是滥用抗生素极为严重的国家，一个普遍引用的数据是，中国每年生产抗生素原料大约21万吨，其中9.7万吨抗生素原料用于畜牧养殖业，占年总产量的46.1%。有鉴于此，世界卫生组织指出，“如果没有众多利益攸关方的紧急协调行动，世界就会迈向后抗生素时代，多年来可治疗的常见感染和轻微伤痛可再一次置人于死地”。

　　对于遏止抗生素的滥用，现在有两种手段，一是减少和合理使用抗生素，二是禁止使用抗生素。减少和合理使用抗生素主要针对人类，禁用抗生素则主要针对动物。

　　减少和合理使用抗生素

　　减少抗生素的使用，世界卫生组织提出了若干原则和办法，建议各国采纳。

　　对于普通人群而言，只有当医生开出处方时才使用抗生素；即使感觉有所好转，也要服完处方的所有药物；决不与其他人分享抗生素或使用以前剩下的处方药。

　　对于医药专业人员和药剂师而言，需要对疾病加强预防和控制感染；只有当确实需要时才开出处方和发放抗生素；处方和分发的抗生素必须适用于治疗的疾病。

　　对于决策者而言，需要加强对耐药性的跟踪和增强实验室能力；管制和促进药物的适当使用。

　　对于制药企业而言，需要推动创新以及新工具的研究和开发；促进所有利益攸关方之间的合作和信息共享。

　　在合理用药方面，世界卫生组织也提出了若干原则。第一，能不用抗生素的不用抗生素，药物能口服的不注射，能注射的不静脉滴注，力求把耐药性和药物的副作用及风险降至最低。只有依据病情采用适当的药物剂型和给药途径，才是提高治疗效果和减少药物不良反应的关键。

　　第二，提倡老药新用和联合用药。例如，为了应对全球结核病发病率的上升，2005年，世界卫生组织向各成员国推荐由老药利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇组成的复方抗结核四联药的新处方。

　　第三，世界卫生组织提出，在抗感染治疗中能用窄谱抗生素的，就不要轻易使用广谱抗生素。尽管广谱抗生素在治疗复杂性混合感染中疗效显著，但在多数情况下，感染性疾病都是由单一细菌造成的，而且广谱抗生素易于造成更广范的耐药性。

　　欧美和其他发达国家除了根据世界卫生组织的要求来减少和合理使用抗生素外，也采取了其他措施来减少和合理使用抗生素。国外减少抗生素使用的一个最普遍的做法就是，首先从法规上予以规范。例如，要有医生处方才能买到和使用抗生素，否则便视为违法。在依法使用抗生素方面，美国的规定还有更多的细化。例如，对抗生素的使用和销售环节实行严格的处方药与非处方药的区分和管理制度，处方药除了必须凭医生的处方外，还要在药店经执业药师审核后才能拿药。

　　另一方面，国外也从专业和行业角度对抗生素的使用予以规范。1997年，美国食品与药物管理局（FDA）发布了《抗生素使用指南》，规定哪些疾病可以使用抗生素，哪些不能使用，而且医生要如何详细指导患者用药。2007年年底，FDA发布了《抗感染药物临床试验指导原则》，而且在美国传染性疾病学会（IDSA）的推动下，《抗感染药物临床试验指导原则》被列入了2007年9月颁布的《处方药用户收费法》当中，成为该法案的第四部分。

　　此外，美国也从药理性质和使用的效率方面来减少人们对抗生素的依赖。例如，美国药典第24版收载了头孢克洛缓释胶囊，该药适用于非β-内酰胺酶产酶菌引起的慢性支气管炎、咽炎和扁桃体炎，而且由于药物是缓慢释放，药效较长，可以不增加用药量，从而减少使用β-内酰胺类抗生素这类时间依赖型抗生素的耐药性和用量。

　　另外，由于两性霉素B、氨基糖苷类抗生素类药物对人的毒性较大，美国、英国等也研发了这些药物的脂质体靶向制剂。这类制剂是用脂质体作为载体，让药物选择性地集中定位于病变的靶组织、靶器官、靶细胞或细胞内结构，如用于治疗脑膜炎、呼吸道和泌尿道感染等。由于脂质体靶向用药，会减少用药量，避免对人造成更多的毒副作用，同时也会减少细菌的耐药性。

　　英国对抗生素的管理同样严格。最近英国国家医疗服务系统所属“全国卫生与临床学会”出台新规定，对抗生素药物的使用提出更严格的措施，英国医生将不得给患有轻微耳道感染、咽喉痛、扁桃体炎、感冒、咳嗽、鼻窦炎、支气管炎的病人开具抗生素类药物处方，而是建议患者回家休息或服用止痛片，否则医生将受到处罚。

　　就连巴西这样的发展中国家最近也出台了一项新规定，要求抗生素制剂一定要有医生处方才能获得。

　　欧盟禁止对动物使用抗生素

　　欧美养殖业者是从20世纪40年代开始尝试把抗生素发酵残渣加入饲料中喂猪，结果发现对猪的长速和抗病力有良好的改善。从20世纪50年代起，欧美养殖业逐渐把使用饲料抗生素合法化，此后逐渐推广到世界各国。但是，对动物使用抗生素的副作用也开始显露，如造成细菌耐药性、畜产品药物残留过高和消费者的过敏中毒反应。于是，欧美国家转而从20世纪80年代开始禁用饲料抗生素。

　　最先禁用饲料抗生素的国

　　家是瑞典。1986年，瑞典宣布全面禁止抗生素用于饲料添加剂，其主要目的是缓解消费者对肉品药物残留和耐药性产生的恐惧心理。1993年，英国从食用动物中分离出抗糖肽类的肠球菌（GRE），而糖肽类并没有批准用于治疗动物感染，这说明糖肽类抗生素已从人用释放进入环境并通过生物链传播引起了动物对糖肽类的抗药性。此后，英国禁止使用阿伏霉素（糖肽类抗生素的一种）作为饲料添加剂，因为此前畜牧业常使用阿伏霉素作为饲料添加剂。这种抗生素不仅防病，对牲畜还有增重效果。丹麦紧跟在英国之后，于1995年禁止在饲料中使用阿伏霉素。到了1997年，瑞典加入欧盟，欧盟委员会宣布在所有欧盟成员国中禁止使用阿伏霉素作为饲料添加剂。欧洲更多的禁用饲料抗生素禁令接踵而至。1998年1月，丹麦禁止使用抗生素饲料添加剂维吉尼亚霉素。荷兰于1998年停止在动物饲料中添加奥拉喹多。1999年7月和9月，欧盟委员会禁止使用其他几种抗生素作为饲料添加剂，包括泰乐菌素、螺旋霉素、杆菌肽和维吉尼亚霉素。1999年12月，丹麦养猪业自愿停止在体重35千克以下的猪身上使用所有的抗生素作为饲料添加剂。从2000年1月起，丹麦的抗生素只限于按处方购买用于治疗动物疾病。不过家禽业仍允许使用抗球虫药。

　　2003年，欧盟委员会提出，从2006年1月1日起在欧盟成员国全面停止使用所有抗生素生长促进剂，包括离子载体类抗生素。2008年以来，欧盟将每年的11月18日定为欧洲抗生素宣传日，旨在宣传抗生素的合理使用。2011年11月17日，欧盟委员会宣布了“反病菌抗药性五年行动计划”，目的是确保人与牲畜正确使用抗生素，完善对兽用抗生素的监控。

　　另外，欧洲药品管理局（EMA）于2013年7月30日提出建议，对使用了50年的一种老抗生素粘菌素采取禁令，禁止将粘菌素作为牲畜预防性用药，兽医仍可使用粘菌素，但是不能针对未受到感染的动物。

　　美国逐步禁止

　　畜牧业使用抗生素

　　早在1977年，美国食品与药物管理局（FDA）就发现饲养动物时长期使用低剂量青霉素和四环素能促进细菌的抗药性，但FDA并没有采取禁令。到了1996年，美国才采取行动，由FDA、疾病控制和预防中心、农业部协作成立了美国国家抗生素抗药性检控体系，提出一旦发现耐药菌产生，应启动相应法律，包括收回药物使用许可证。

　　然而，公众对禁止对牲畜使用抗生素有更迫切的需求。2011年5月，美国自然资源保护委员会、公益科学中心、科学工作者关怀联盟和产肉动物关注组织等多家环境及公共健康团体在纽约曼哈顿联邦法院对FDA提起了诉讼。这些机构称，抗生素的滥用使得动物和人体内抗药性病菌增多，指责在过去的35年里FDA未制定相应的法规来解决这一问题。

　　2012年3月23日，美国纽约曼哈顿联邦法院西奥多·卡茨法官下令FDA采取措施禁止在动物饲料中使用常用抗生素。卡茨法官称，如果抗生素的生产商不能证明其产品的安全性，FDA就必须收回这些药物的非治疗用途使用许可证。

　　不过，FDA在2008年就曾实行限制在畜牧业生产中使用头孢菌素类抗生素的措施，但在药品制造商、养殖户和兽医的联合抵制下撤销禁令。2012年1月4日，FDA重新推出这项禁令，被禁用该类抗生素的动物包括牛、猪、鸡以及火鸡，执行时间自4月5日开始。

　　然而，美国公众对动物使用抗生素的后果越来越关注。调查表明，美国境内出售的抗生素80%用于禽畜。美国疾病控制和预防中心曾发布报告称，对抗生素具有抗药性的细菌每年导致2.3万名美国人死亡。

　　于是，2013年底FDA公布一份行业指导性文件，计划从2014年起，用3年时间禁止在牲畜饲料中使用预防性抗生素，从而最大限度地避免食用畜禽产品的消费者出现对抗生素的耐药反应。

　　【责任编辑】张田勘